A frustração de se deparar com negativas de cobertura pelos planos de saúde é, infelizmente, uma realidade para muitos brasileiros. Consultas, exames, cirurgias e tratamentos essenciais são negados, gerando angústia, sofrimento e colocando em risco a saúde e o bem-estar do paciente.
Se você se encontra nessa situação, saiba que não está desprotegido. A legislação brasileira, em especial a Lei nº 9.656/98 e as resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), garantem seus direitos como consumidor e preveem mecanismos para solucionar o impasse.
Entendendo a Negativa de Cobertura
A negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde se recusa a custear procedimentos médicos solicitados pelo médico assistente, alegando diferentes motivos, como:
Procedimento fora do rol da ANS:
Procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS ou no contrato firmado com a operadora.
Carência contratual:
O período mínimo de espera para utilização do procedimento ainda não foi cumprido.
Doença preexistente:
o plano alega que a doença já existia antes da assinatura do contrato.
Procedimento experimental:
Muitas vezes, tratamentos inovadores ou off-label (fora da indicação da bula) são recusados, pois o tratamento solicitado ainda não possui comprovação científica de eficácia.
Limite de uso / Cobertura contratual restrita:
O plano alega que o paciente já atingiu o limite de utilização para determinado procedimento.
Como agir diante da negativa de cobertura?
1. Solicite a justificativa por escrito
Exija que o plano de saúde forneça, de forma detalhada e por escrito, a razão da recusa. Essa documentação é essencial para comprovar a negativa e embasar medidas judiciais, caso necessário.
2. Guarde todos os documentos médicos relacionados
Armazene prontamente receitas médicas, laudos, relatórios, exames e qualquer documento que demonstre a necessidade do procedimento ou tratamento solicitado.
3. Recorra à ANS:
Caso a negociação com o plano não seja frutífera, você pode registrar uma reclamação junto à ANS através do site, aplicativo ou telefone. A agência reguladora pode intermediar o conflito e aplicar sanções à operadora em caso de descumprimento da legislação.
4. Busque auxílio jurídico:
Em situações mais complexas, a orientação de um advogado especialista em direito à saúde é crucial. O profissional poderá analisar o seu caso, identificar os seus direitos e tomar as medidas judiciais cabíveis, como entrar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a autorizar o procedimento.
5. Ação judicial com pedido de liminar:
Quando o tratamento é urgente, é possível entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar (decisão provisória) para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar o procedimento imediatamente. Decisões judiciais costumam ser rápidas nesses casos.
Lembre-se:
* A negativa de cobertura deve ser feita por escrito e apresentar justificativas claras e objetivas.
* Em casos de urgência e emergência, o plano de saúde não pode negar cobertura, mesmo em caso de carência.
* É proibido o cancelamento unilateral do contrato por parte do plano de saúde em situações de doenças graves ou crônicas.
Direitos do paciente
Os beneficiários têm o direito à saúde assegurado pela Constituição Federal, pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Além disso, a recusa de cobertura pode ser considerada prática abusiva.
A saúde é um direito fundamental e inegociável.
Enfrentar a negativa de cobertura de um plano de saúde pode ser desgastante, mas é importante conhecer seus direitos e lutar por eles. Contar com a ajuda profissional adequada aumenta suas chances de sucesso e garante que você tenha acesso ao tratamento que precisa para recuperar sua saúde e bem-estar.
Lembre-se: A luta pelo direito à saúde é um exercício de cidadania e um passo essencial para uma vida mais justa e saudável.
