O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, por maioria de votos, que os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos e procedimentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — desde que atendam a cinco critérios técnicos rigorosos estabelecidos pela Corte.
A decisão foi proferida no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, movida pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que questionava a alteração da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) introduzida pela Lei nº 14.454/2022.
Os cinco critérios definidos pelo STF
De acordo com o julgamento, o plano de saúde deve autorizar o tratamento fora da lista da ANS (rol de procedimentos) quando forem atendidos todos os seguintes requisitos:
* Prescrição médica ou odontológica emitida pelo profissional assistente do paciente;
* O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS, nem estar em análise para futura inclusão no rol;
* Inexistência de alternativa terapêutica adequada entre os procedimentos já previstos na lista da ANS;
* Comprovação científica de eficácia e segurança, com base em evidências clínicas robustas;
* Registro válido na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Esses parâmetros servem como referência obrigatória para decisões administrativas e judiciais que envolvam negativa de cobertura por parte dos planos.
Harmonia entre o sistema público e o privado
O relator do caso, ministro Luís Roberto Barroso, destacou que a decisão busca equilibrar a proteção ao consumidor e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar.
Segundo o ministro, os critérios adotados foram inspirados nos Temas 6 e 1.234 da Repercussão Geral do STF, que tratam do fornecimento judicial de medicamentos no âmbito do SUS.
A ideia, segundo Barroso, é manter coerência entre o sistema público e o privado, evitando que os planos de saúde sejam obrigados a custear terapias sem respaldo técnico ou científico — mas, ao mesmo tempo, garantindo o acesso de pacientes a tratamentos eficazes e necessários.
Evitar abusos e reduzir judicialização
O STF também determinou que o Poder Judiciário só pode autorizar tratamentos não previstos no rol da ANS se todos os cinco critérios forem comprovadamente cumpridos.
Além disso, deve estar demonstrado que o plano negou o pedido de forma indevida, ou que houve demora excessiva ou omissão na análise da solicitação.
O objetivo é reduzir a judicialização excessiva, assegurar previsibilidade para o sistema e evitar que o paciente seja prejudicado por negativas infundadas ou morosidade administrativa.
O que a decisão representa para o paciente
Na prática, o julgamento consolida a posição de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, permitindo a cobertura de tratamentos inovadores ou específicos, desde que comprovadamente eficazes e seguros.
A decisão reforça o papel do médico assistente, da prova científica e do controle técnico da Anvisa como elementos centrais para a garantia do direito à saúde no setor privado.
Como o advogado pode ajudar
Pacientes que tiverem tratamentos negados pelo plano de saúde podem buscar orientação jurídica para avaliar se o caso preenche os critérios definidos pelo STF.
O advogado especializado em direito médico e da saúde atua na análise da documentação médica, na fundamentação técnica e jurídica do pedido e, se necessário, na ação judicial para garantir o acesso ao tratamento prescrito.
