Advogada Especialista em Ações contra Planos de Saúde e SUS

Negativa de atendimento médico-hospitalar

As operadoras de planos de saúde que negam autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos devem fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. 

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.

A recursa pode se dar por vários motivos: em razão de cancelamento indevido de plano de saúde, carência, doença preexistente, entre outros, sendo que a recusa ilegal de atendimento pelo plano de saúde pode gerar dano moral.

Além disso, a negativa de cobertura por escrito é documento oficial e pode ser utilizado como meio de prova em processo judicial.

Negativa de procedimentos previstos ou não no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

As operadoras de planos de saúde, ao negarem procedimentos médicos, devem fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

A negativa do plano de saúde com a justificativa de que o procedimento não consta no rol da ANS pode ser contestada na Justiça, uma vez que o entendimento atual é de que o rol é exemplificativo.

Negativa de cobertura de despesas de materiais cirúrgicos, como stent, próteses e órteses

Próteses e órteses são, na maioria das vezes, indispensáveis no procedimento cirúrgico, e a negativa da operadora do plano de saúde pode ser considerada abusiva.

Não cabe ao plano de saúde escolher ou limitar o tipo de órtese, prótese ou material a ser utilizado no tratamento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Negativa de cirurgias, como bariátrica, cardíaca, entre outras

As operadoras de planos de saúde que negam autorização para a realização de procedimentos médicos devem fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. 

A recursa pode se dar por vários motivos: cancelamento indevido de plano de saúde, carência, doença preexistente, entre outros, sendo que a recusa ilegal pelo plano de saúde pode gerar dano moral.

Além disso, a negativa de cobertura por escrito é documento oficial e pode ser utilizado como meio de prova em processo judicial.

Negativa de cirurgias plásticas reparadoras, como reconstrução mamária e pós-cirurgia bariátrica

Apesar de a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ter incluído apenas a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente.

Assim, as cirurgias plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, devem ser custeadas pelos planos de saúde, bem como mamoplastia, quando houver indicação médica.

Negativa de tratamento domiciliar – Home care

Estudos sugerem que a desospitalização do paciente reduz os custos assistenciais com infraestrutura hospitalar. Igualmente importante, o atendimento domiciliar é favorável ao paciente, pois lhe confere tratamento mais humanizado e proximidade de sua família, o que pode facilitar sua recuperação.

Para que seja possível a prestação de serviço de home care, o beneficiário deve ter contratado um plano de saúde que lhe direito à internação, visto que o tratamento em sistema home care é desdobramento da internação hospitalar. Cláusulas contratuais que excluem o atendimento de home care são abusivas.

O médico assistente deve indicar expressamente as razões pelas quais há indicação de home care para o paciente e detalhar quais suas necessidades. Exemplo: quantas horas de atendimento de enfermagem; se será preciso fazer fisioterapia, quantas horas por semana etc. Laudos genéricos e mal fundamentados não são aceitos.

A operadora do plano de saúde deve ser acionada para autorização do serviço. Caso haja negativa por parte do plano, será preciso que se proponha ação judicial.

Negativa de sessões de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, entre outros

São abusivas as cláusulas contratuais impostas pelas operadoras de planos de saúde que nitidamente afetam a própria essência do contrato, como ocorre quando são previstas restrições ou limitações a procedimentos médicos e hospitalares indicados para o tratamento da doença coberta pelo plano, como número limitado de sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia ou fisioterapia por ano.

A operadora do plano de saúde deve autorizar todas as sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia expressamente indicadas pelos médicos assistentes ao beneficiário, sem quaisquer limitações que impliquem interrupção do tratamento.

Reajustes abusivos de mensalidades e cláusulas contratuais abusivas

Reajuste é a “atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado”.

Atualmente, há dois tipos de aumentos: reajuste anual por variação de custos; reajuste por variação de faixa etária do beneficiário.

É permitido que haja a implementação de mais de um reajuste no mesmo ano, ou seja, pode haver mais de um fundamento para o reajuste da mensalidade.

É importante destacar que são nulos os reajustes calculados de forma unilateral pela operadora, por meio de dados por ela própria informados, pois é obrigatória a indicação contratual prévia do índice de reajuste. Reajustes abusivos podem e devem ser levados ao conhecimento do poder Judiciário.

Solicitação de reembolso do plano de saúde nas hipóteses previstas na lei

O reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência, será correspondente ao valor previsto no seu contrato e deverá ser pago no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação que comprova a despesa.

Caso não haja previsão contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral desembolsado pelo beneficiário.

Recusa de tratamento médico

É assegurado ao paciente maior de idade, capaz, lúcido, orientado e consciente, no momento da decisão, o direito de recusa à terapêutica proposta em tratamento eletivo, de acordo com a legislação vigente.

A recusa terapêutica é um direito do paciente a ser respeitado pelo médico, desde que esse o informe dos riscos e das consequências previsíveis de sua decisão. O médico, diante da recusa terapêutica do paciente, pode propor outro tratamento quando disponível.

Diretivas antecipadas de vontade

As diretivas antecipadas de vontade (DAV) constituem um gênero de manifestação de vontade para tratamento médico. É uma declaração em que o paciente relata quais tratamentos deseja ou não receber em momentos em que estiver incapacitado de se expressar.

O documento também pode ser apenas uma indicação de quem deve falar por ele nesses momentos, como um representante, e sempre deve estar junto ao prontuário do paciente.