Dentre as práticas abusivas dos planos de saúde está a negativa de exames previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e/ou exames solicitados por médicos.
Negativa de exames pelo plano de saúde
A decisão a seguir, proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ/SP), reafirmou a sentença de 1º grau, em que o Juízo singular reconheceu a conduta abusiva do plano de saúde e, ainda, arbitrou danos morais no valor de 10 mil.
A autora da ação alegou que no início de 2020 foi diagnosticada com câncer de mama e submetida a tratamento quimioterápico e imunoterápico, cirurgias para retirada dos tumores e, posteriormente, da mama.
Com a evolução do tratamento, o médico oncologista solicitou um novo exame de Pet-Scan.
A operadora indeferiu o pedido de exame, justificando que a autora já se encontrava devidamente estadiada, do ponto de vista oncológico, tendo o caso sido encaminhado à junta médica que manteve o indeferimento do custeio do exame.
A junta médica da operadora decidiu pela não indicação do Pet-Scan e, em contrapartida, indicou ressonância magnética do encéfalo com contraste, exame que foi autorizado e agendado; mas não realizado pela autora.
Durante o processo, a autora conseguiu continuar o tratamento pelo SUS.
O Juízo do 1º grau reconheceu que a “recusa da ré em cobrir o exame oncológico prescrito à autora é ilegítima e abusiva, tendo em vista que, ainda que o contrato possua cláusula de exclusão de cobertura para o seu fornecimento ou custeio, no caso dos autos, esta tornar-se-ia inaplicável, pois o exame indicado integra um tratamento coberto”.
Dano Moral
O Acórdão do TJ/SP pontuou que a autora se encontrava com a saúde fragilizada e a negativa de cobertura, nessa situação, extrapolou o mero aborrecimento, gerando o dever de indenizar.
De acordo com a decisao do TJ/SP, “a vítima de lesão a direitos de natureza não patrimonial ( CF, art. 5º, incisos V e X) deve receber uma soma que lhe compense a dor e a humilhação sofridas, arbitrada segundo as circunstâncias. Não deve ser fonte de enriquecimento, nem ser inexpressiva (cf. autor, ob. e p. cit.), sendo meramente arbitrável”.
Ainda, deve-se produzir no causador do mal um impacto bastante para dissuadi-lo de igual e novo atentado, persistindo a necessidade da reparação pecuniária, como medida apta a compensar a sensação de dor do ofendido; para esse, ao contrário, uma sensação agradável, a ponto de a paga em dinheiro representar-lhe uma satisfação, moral ou psicológica, capaz de neutralizar ou remediar o sofrimento impingido”.
Para arbitrar o valor do dano moral, o TJ/SP considerou certos parâmetros, como as condições financeiras e sociais das partes e a intensidade do dano.
Por meio da reparação, buscou-se dar conforto psicológico à vítima e, ao mesmo tempo, sancionar o causador do fato danoso, a fim de que tome a devida cautela no exercício de sua atividade e evite a reincidência.
Ponderando esses fatores, além de observado o critério da razoabilidade, o quantum de R$ 10.000,00, arbitrado pelo juízo de 1ª instância, foi mantido pelo Tribunal.
Por fim, cabe lembrar que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicado nas relações entre consumidor e plano de saúde, fundado na vulnerabilidade do consumidor, que atrai o microssistema protetivo.
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Ementa:
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência. APELAÇÃO. Irresignação da ré. Alegação de inexistência de dano moral a ser indenizado. Operadora que agiu conforme as disposições legais e contratuais atinentes. Não verificado. Negativa de cobertura de exame oncológico que se mostra abusiva. Pet-Scan que integra tratamento para neoplasia coberto pelo seguro saúde. Paciente que se encontra com saúde fragilizada, de modo a extrapolar o mero aborrecimento. Dano moral configurado. Quantum de R$ 10.000,00 que se coaduna com o duplo caráter da indenização e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. ( TJ-SP – AC: 10102225420228260320 Limeira, Relator: Maria Salete Corrêa Dias, Data de Julgamento: 19/07/2023, Data de Publicação: 19/07/2023)
