Sobre a Junta Médica
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou, em 2017, a Resolução Normativa – RN nº 424, que dispõe sobre os critérios para a realização de junta médica ou odontológica, formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
A junta médica ou odontológica pode ser consultada quando houver divergência clínica acerca da indicação do procedimento pelo médico/dentista do beneficiário (profissional assistente) e entre o profissional da operadora.
A junta médica pode ser realizada de forma presencial ou à distância, devendo ser presencial quando se fizer necessária a presença do beneficiário junto ao profissional médico ou cirurgião dentista. Poderá ser à distância na hipótese em que não for necessária a presença do beneficiário junto ao profissional médico ou cirurgião-dentista.
Direitos do beneficiário
Quando houver a necessidade da junta presencial, esta deverá ser realizada no município de residência do beneficiário.
Na necessidade excepcional de junta presencial realizada fora do município de residência do beneficiário ou em municípios limítrofes, a operadora estará obrigada a cobrir as despesas advindas do transporte e estadia do beneficiário.
A garantia de transporte e estadia se estende ao acompanhante do beneficiário menor de 18 (dezoito) ou maior de 60(sessenta) anos, portador de deficiência ou que, por sua condição de saúde, devidamente declarada e atestada por médico, não possa se locomover sem o auxílio de acompanhante.
Caso o beneficiário esteja impossibilitado de se deslocar por motivos médicos, atestados pelo profissional assistente, a junta presencial deverá ser realizada no local onde ele se encontra, devendo a operadora arcar com os custos advindos de eventual deslocamento de seus membros.
Se a operadora não garantir transporte e estadia do beneficiário e seu acompanhante, ou dos membros da junta, será considerada encerrada a junta, com a prevalência da indicação clínica do profissional assistente.
Composição da Junta Médica
Três profissionais participam da junta médica: profissional assistente, médico ou cirurgião-dentista que representa o beneficiário; o profissional da operadora, médico ou cirurgião-dentista que representa a Operadora; e o desempatador, médico ou cirurgião-dentista, cuja opinião clínica decidirá a divergência, sendo permitido que os Conselhos profissionais atuem como desempatador.
O desempatador da junta deverá ter habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado, de acordo com a definição do Conselho Federal de Medicina – CFM ou do Conselho Federal de Odontologia – CFO.
A operadora deverá arcar com os honorários do desempatador, inclusive despesas de passagem e estadia, quando necessário. Sob nenhuma hipótese o beneficiário poderá ser obrigado a arcar com as despesas do desempatador.
As despesas previstas no caput serão devidas ao profissional assistente, quando solicitado a participar de junta presencial.
A operadora poderá entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, antes da realização da junta médica ou odontológica ou a qualquer momento. No caso de haver consenso antes, não será necessário realizar a junta médica ou odontológica.
Caso o desempatador solicite exames complementares, ou na ausência comunicada do beneficiário à junta presencial, os prazos da garantia de atendimento serão suspensos por 3 (três) dias úteis.
Exclusões
De acordo com a Resolução, não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:
I – Urgência ou emergência;
II – Procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no instrumento contratual;
III- indicação de órteses, próteses e materiais especiais OPME utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol; ou
IV – Indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label), exceto quando:
- a) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e
- b) a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.
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