É comum nos depararmos com usuários de planos de saúde em situações de urgência de emergência que têm seus atendimentos negados. Essa situação causa aflição e muitas vezes piora o estado de saúde do doente.
A legislação define que o atendimento de urgência e emergência a partir de 24 horas da vigência do contrato é obrigatório, observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano.
Cumprida a carência de 24 horas para urgência e emergência, ainda que o usuário esteja cumprindo outras carências contratuais, é abusiva a recusa de atendimento para situações de urgência e emergência.
O que caracteriza urgência e emergência?
Segundo a Série Planos de Saúde – Conheça seus direitos, do Ministério da Saúde, a urgência se caracteriza nos “casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação: Acidentes pessoais – eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases. Complicações na gestação – alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento”.
“Emergência são os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico”.
A lei 9.656/98, em seu art. 12, V, c, define que “quando fixar períodos de carência, c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)”.
A referida lei, que regulamenta os planos de saúde, estipula a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C, I e II).
Em seu art. 35, a referida lei determina:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo também se pronunciou por meio da Súmula 103:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.”
Ocorre que muitos planos de saúde negam o atendimento, mesmo tendo ciência da ilegalidade. Assim, a negativa de cobertura do plano de saúde, sob pretexto de que o período de carência não havia sido atingido, é abusiva.
O que fazer em caso de negativa de cobertura para atendimentos de urgência e emergência?
Caso o plano de saúde tenha negado o atendimento de urgência e emergência, é possível que o usuário faça valer seus direitos pedindo uma tutela de urgência para o juiz, requerendo que o atendimento ou cirurgia sejam realizados.
Para tanto, será preciso providenciar a recusa por escrito da operadora de plano de saúde. O plano que recusar o atendimento ou procedimento deverá fazer a comunicação por escrito, sempre que o usuário solicitar. A negativa deverá estar em linguagem clara e indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Se já realizado o procedimento, o usuário pode propor uma ação judicial requerendo indenização.
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