Muitos usuários de planos de saúde que cumprem alguma carência, já sofreram com a negativa de atendimento por parte das operadoras em situações de urgência ou emergência.
Várias operadoras recusam o atendimento de urgência ou emergência, alegando carência contratual ou cobertura parcial temporária (CPT) e oferecem o atendimento particular, custeado pelo próprio beneficiário.
Ocorre que a recusa para atendimento de urgência ou emergência, ainda que o beneficiário esteja cumprindo carência ou CPT, caracteriza uma prática abusiva do plano de saúde. Nesses casos, o beneficiário pode recorrer ao Poder Judiciário pedindo uma tutela de urgência ou, se contratado o atendimento e efetuado o pagamento, requerer o ressarcimento dos gastos. Mas vamos por partes.
O que é carência e cobertura parcial temporária (CPT).
Sobre carência, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) explica que é o tempo necessário que o usuário do plano de saúde deverá esperar para ser atendido em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no contrato.
Assim, como exemplos de carência, temos prazo máximo de trezentos dias para partos, prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos e prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
São prazos genéricos, que fazem parte de um contrato de adesão, geralmente aplicados aos que contratam um plano de saúde.
Por outro lado, a cobertura parcial temporária (CPT) é aplicada especificamente a um determinado beneficiário, quando este contrata o plano já com alguma doença anterior, que é chamada de preexistente.
Nesses casos, a operadora do plano de saúde pode definir a suspensão de certos procedimentos – cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos – por um período de até 24 meses, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Note que a suspensão da cobertura para procedimentos mais complexos deve estar relacionada exclusivamente e diretamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas na admissão ao plano de saúde.
O que é atendimento de urgência ou emergência.
A Lei 9.656/98 estipula a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência – art. 35-C, I e II.
A emergência ocorre nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Urgência é entendida como os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Qual é a carência para situações de urgência e emergência.
A mesma Lei 9.656/98, no artigo 12, determina que o prazo máximo para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas.
A recusa do atendimento de urgência ou emergência é prática abusiva.
Apesar de a negativa de atendimento em situações de urgência ou emergência ser corriqueira, trata-se de prática abusiva do plano de saúde, pois a lei e entendimentos dos Tribunais exigem que o plano de saúde atenda tais casos.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, entende que “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998”. (Súmula 103-TJ/SP)
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio da Súmula 597, dispôs: “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Em outra decisão do STJ, o Tribunal decidiu:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. PRECLUSÃO. PESSOAS JURÍDICAS DISTINTAS. PRAZO DE CARÊNCIA PARA HIPÓTESES DE URGÊNCIA. VINTE E QUATRO HORAS (24H). PREVALÊNCIA DA GARANTIA DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO. JUSTA EXPECTATIVA. PRECEDENTES DO STJ. 1. Não conhecimento da insurgência em relação a questão jurídica preclusa. A alegação de ilegitimidade passiva fora objeto de decisão saneadora, não tendo sido oportunamente impugnada pela recorrente. Inviável a renovação do debate em sede de recurso especial. 2. Em se tratando de procedimento de urgência, ou seja, de atendimento médico que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Precedente específico do STJ. 3.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.[1]
Lembre-se: em situações de urgência e emergência, se já cumpridas as 24 horas de carência para tal atendimento e houver a negativa do plano de saúde, o beneficiário pode recorrer ao Poder Judiciário pedindo uma tutela de urgência ou, se contratado o atendimento e efetuado o pagamento, requerer o ressarcimento dos gastos.
Quer saber mais? Fale conosco.
[1] (STJ – AgInt no REsp: 1448660 MG 2014/0085001-9, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 04/04/2017, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/04/2017)
